Hoitaako terveydenhuolto velvoitteensa kuntoutuksessa? Toimiiko hoitoketju kuntoutuksessa tarpeen havaitsemisesta tulosten seurantaan ja omatoimisuuteen ohjaamiseen?

Nykyinen järjestelmä ja sen ongelmia

Ylilääkäri Jari Ylinen, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri

Ylilääkäri Jari Ylinen, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri

Fysiatrian ylilääkäri Jari Ylinen käsitteli esityksensä aluksi kuntoutuksen vaikuttavuutta. Laajat meta-analyyttiset tutkimukset ovat osoittaneet kuntoutuksen olevan vaikuttavaa esimerkiksi niska- ja selkäkivuissa, olkapään pinnetilassa ja polven nivelrikossa, joissa kuntoutus on yhtä vaikuttavaa kuin leikkaushoito. Ilman kuntoutusta on kuitenkin jäänyt 50 % leikatuista olkapään pinneoireyhtymä- ja nivelrikkopotilaista.

Miksi sitten kuntoutus toteutuu vain osalla potilaista?
Terveyskeskusten fysioterapiaresurssien puute johtaa siihen, että lääkärit eivät lähetä potilaita kuntoutukseen vaan paradoksaalisesti kalliiseen erikoissairaanhoitoon. Konsultaatiokierre puolestaan kuluttaa resursseja, jolloin kustannukset kasvavat. Ylinen tähdensi myös lääkärikoulutuksen puutteita. Koko lääkärikoulutus sisältää vain 1–2 viikkoa fysiatrian koulutusta (1–3 opintopistettä).
– Tule-potilaiden määrään nähden fysiatrian ja kuntoutuksen osuuksien lääkärikoulutuksessa pitäisi olla kuukausia eikä viikkoja, totesi Ylinen.

Keskeisenä ongelmana Ylinen käsitteli fysioterapiapalveluista saatavan Kela-korvauksen vähyyttä. Potilaat maksavat kuluista n. 80 %, jolloin huomattava osa kuntoutuksen tarvitsijoista jää sen ulkopuolelle varojen puutteessa.

– Valtiontalouden tarkastusvirasto on todennut, että kuntoutuksen ohjauksesta ja koordinoinnista vastaava STM ei ole tehnyt tarpeeksi, Ylinen huomautti.

Kuntoutuksen viidakossa: Kuntoutuksen käyttäjien kokemuksia

– Kuntoutusta tarvitaan siihen, että ihmiset pysyvät toimintakykyisinä ja selviävät kotonaan pitempään. Kuntoutus

Marja-Leena Weissmann, Kouvolan Reumayhdistys

Marja-Leena Weissmann, Kouvolan Reumayhdistys

parantaa elämänlaatua – mutta miten sinne kuntoutukseen pääsee? Lääkärit eivät tarjoa kuntoutusta, potilaan on itse aktiivisesti pyydettävä lääkäriltä lähetettä kuntoutukseen. Vaikka saisikin B-lausunnon, kuntoutustarvetta täytyy vielä perustella päästäkseen kuntoutukseen. Kaikki lääkärit eivät välttämättä osaa tehdä hyvää lähetettä. Kuntoutukseen pitää pyrkiä todella kovasti. Reumapotilaiden kohdalla Reumasairaalan konkurssin jättämää aukkoa ei ole vieläkään paikattu, Marja-Leena Weissmann summasi.

– Kuntoutuksen pitää olla asiakkaan tarpeisiin räätälöityä, ammattimaisesti toteutettua, tavoitteellista, monipuolista ja omatoimisuuteen ohjaavaa. Prosessin pitäisi olla jatkuva. Nyt kuntoutuksen taso vaihtelee suuresti. Ikärasismia ei saisi olla. Nykyisessä järjestelmässä 65 vuotta täyttäneitä pidetään terveinä!

– Kaiken tarjotun kuntoutuksen tulisi olla myös laadukasta. Ei pitäisi mennä myöskään siihen, että kuntoutuspalvelut kilpailutetaan ja otetaan aina se halvin palveluntarjoaja. Järjestöjen kuntoutuspalvelut eivät voi korvata kuntien vastuuta, Weissmann listasi nykyisen kuntoutusjärjestelmän kipupisteitä.

Toimijat vastaavat: Kyllä me, mutta kun —

Terveyskeskuksen edustaja:
Anita Korhonen muistutti uuden Terveydenhuoltolain (1.5.2011) edellyttämästä yhteistyöstä ja asiakaslähtöisyydestä ja mahdollisesti vuoden 2012 alusta voimaan tulevasta Apuvälineasetuksesta. Lisäksi Korhonen esitteli oman työpaikkansa, Vantaan terveyskeskuksen kuntoutusyksikön toimintaa: yksikössä työskentelee 45 fysioterapeuttia, 11 toimintaterapeuttia, 31 puheterapeuttia, 5 lääkinnällisen kuntoutuksen työntekijää, 2 ravitsemusterapeuttia sekä 1 kuulontutkija.

Terveyskeskuksen edustaja: Kuntoutusyksikön ylilääkäri Anita Korhonen, Vantaan terveyskeskus

Terveyskeskuksen edustaja: Kuntoutusyksikön ylilääkäri Anita Korhonen, Vantaan terveyskeskus

Terveyskeskuksen kuntoutuspalveluissa on monenlaisia järjestämistapoja: kuntoutettavia on vauvasta vaariin, heillä on useita sairauksia ja monimuotoista problematiikkaa. Onnistunut kuntoutus edellyttääkin aina laaja-alaista yhteistyötä, Korhonen tähdensi.

Korhonen muistutti, mitä on onnistunut kuntoutus:
– Toimintakyky on enemmän kuin liikuntakyky – asiakkaan kokonaistilanne myös muisti ja kognitio mukaan lukien on otettava huomioon.
– Henkilöstön osaaminen ja oikea-aikainen puuttuminen ovat ratkaisevassa asemassa, mutta kysyntä ylittää aina tarjonnan. Näin ollen kolmas sektori ja yksityinen sektori ovat julkisen terveydenhuollon tärkeitä yhteistyötahoja.

Korhonen tiivisti onnistuneen kuntoutustoiminnan tavoitteita: tavoitteena pitäisi olla toimintakykyisyys eikä pelkästään liikkumiskykyisyys à tarvitaan myös laajempaa keinovalikoimaa.

– omatoimisuutta tulee korostaa, samoin oikea-aikaisuutta
– tärkeää välttää kivun kroonistumista
– kehittämiskohteita:
+ oikeat asiakkaat oikeaan aikaan
+ terveyshyötymalli perustaksi
+ itsehoidon painottaminen
+ toteutus ryhmämuotoisena mahdollisuuksien mukaan
+ parempi yhteistyö eri toimijoiden välillä
+ enemmän asiakaslähtöisyyttä
+ sähköisen asioinnin kehittäminen, nyt suurta työvoiman sekä taloudellisten resurssien hukkaa ja viiveitä

Työterveyshuollon edustaja:

Työterveyslaitoksen asiantuntija Kari-Pekka Martimo vakuutti, että vaikuttavin menetelmä on käyttää kuntoutuksessa mukana menetelmää nimeltä TYÖ: Työn hyödyntämistä kuntoutuksessa on kuitenkin käytetty näihin päiviin asti hyvin

vanhempi asiantuntija Kari-Pekka Martimo, Työterveyslaitos

vanhempi asiantuntija Kari-Pekka Martimo, Työterveyslaitos

vähän.

– Kuntoutuksessa ei tehdä riittävästi yhteistyötä työterveyshuollon kanssa. Passiivisen sairausloman sijaan olisi suosittava työn kevennyksiä ym. joustoja, joilla työn kuormittavuutta vähennettäisiin, Martimo muistutti.
– Yksi hyvä ratkaisu olisivat osa-aikaiset työt: sopiva työ kuntouttaa enemmän kuin työstä poissaolo. Onneksi meillä on osasairauspäiväraha, mutta nykyään sitä voidaan käyttää vasta 2 viikon sairasloman jälkeen. Käyttö lisääntyisi huomattavasti, jos sitä voitaisiin käyttää tavallisen sairasloman tapaan. Esimerkkiä voi ottaa Englannista, jossa sick note -ajattelu on korvattu fit note -ajattelulla.
Usein kuntoutuksesta saatu hyöty ei heijastu työpaikalle.
– Olemme valmiita kehittämään kuntoutuksen malleja, joissa hyödynnetään kuntoutujan työtä ja työpaikkaa. Jos terveys ei ole palautettavissa, kuntoutuksen fokukseen on otettava oppiminen: miten kuntoutuja oppii selviytymään sairautensa kanssa arjessa ja mahdollisesti uudessa työpaikassakin.
– Tällä hetkellä työssä selviytymisen ongelmat todetaan vasta, kun lääkäri tekee diagnoosin. Ongelmat kuitenkin alkavat huomattavasti aikaisemmin. Ideaalitilanteessa terveyden vuoksi tehdyt joustot eivät olisi poikkeuksia, vaan yleinen tapa.
– Työpaikoille tarvitaan osatyökykyisiä myös työurien pidentämistavoitteiden saavuttamiseksi, Martimo totesi.

Sairaanhoitopiirin edustaja:

ylilääkäri Marja Mikkelsson, Kuntoutuskeskus, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä.

ylilääkäri Marja Mikkelsson, Kuntoutuskeskus, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä.

Kuntoutusylilääkäri Marja Mikkelsson tähdensi omassa puheenvuorossaan lääkärikoulutuksen kehittämistä.
– Perusterveydenhuollon lääkärien peruskoulutukseen tulisi lisätä tule-sairauksien kuntoutuksen opintoja, jotta kuntoutuksen mallien vieminen käytäntöön toteutuisi. Mikkelsson nosti esiin myös kaikkia maamme sairaanhoitopiirejä vaivaavan fysiatripulan. Hän muistutti ennaltaehkäisevän elintapaohjauksen merkityksestä, sillä useilla kroonisilla sairauksilla on yhteisiä riskitekijöitä. Itse kuntoutus olisi aloitettava mahdollisimman aikaisin, esimerkiksi selkä- ja nivelrikkopotilaiden tulisi päästä kuntoutukseen jo ennen erikoislääkärille pääsyä: tarkan diagnoosin odottaminen ennen kuntoutustoimia ei ole läheskään aina tarpeellista, sillä toimintakykyä voidaan parantaa, vaikka diagnoosi ei olisi aivan tarkka. Mikkelsson peräänkuulutti keinoja viiveettömän kuntoutuksen käynnistämiseksi. Pieni Kela-korvaus, varojen puute ja yksilöllistä fysioterapiaa koskevan yhteiskunnallisen tuen puute aiheuttavat epätasa-arvoa. Perusterveydenhuoltoon tarvitaankin yhä enemmän peruskuntoutusta, valmentajan roolia, jolla ihmisiä ohjataan pysyviin elämäntapamuutoksiin ja omatoimisuuteen pitkäjänteisesti.

Leveetä ja laveeta, pitäisikö jo rajata?

KELAn asiantuntijalääkäri Tiina Suomela-Markkanen summasi vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa

Asiantuntijalääkäri Tiina Suomela-Markkanen, Kansaneläkelaitos.

Asiantuntijalääkäri Tiina Suomela-Markkanen, Kansaneläkelaitos.

havaittuja seikkoja:
– Kuntoutusketjua pitää parantaa kuntoutuksen suunnittelun, järjestämisen, seurannan, neuvonnan ja apuvälineiden osalta
– yhteistyötä organisaatioiden ja ammatillisen tiimityön suhteen on parannettava
– yhteistyötä kuntoutustavoitteiden suhteen on lisättävä: kuntoutuksella on saavutettu loistavia tuloksia, kun kuntoutuja, omaiset ja terapeutit tavoittelevat yhteistuumin samaa tavoitetta.
– Kuntoutuspalautteet tulee sisällyttää potilaskertomukseen ja verrata kuntoutussuunnitelmaan, kuntoutumisen tukea on jatkettava
– Vaikuttavuusnäyttöjä on hyödynnettävä: käytetään vaikuttaviksi osoitettuja menetelmiä, teoriatietoa ja hyvää käytäntöä.
– Kuntoutuksen osaamista tulee lisätä.
– Kuntoutus on vaiheittainen muutosprosessi: se jää kesken, jos tavoitteellista kuntoutusta ei tueta terveydenhuollossa aktiivisten kuntoutuskurssien/-jaksojen jälkeen.

Ylilääkäri Jukka Kivekäs, Varma

Ylilääkäri Jukka Kivekäs, Varma

Ylilääkäri Jukka Kivekäs aloitti esityksensä kysymyksellä: Hoitaako terveydenhuolto kuntoutusvelvoitteensa? ja vastasi heti perään:
– Ei hoida, ainakaan ammatillisessa kuntoutuksessa.
– Terveydenhuolto aiheuttaa työkyvyttömyyttä, etenkin terveydenhuollon jonot aiheuttavat työkyvyttömyyttä, koska ne aiheuttavat viiveitä kuntoutukseen.
– Terveydenhuolto ei ole kiinnostunut tuloksista vaan suoritteista: terveydenhuolto ei ole järjestelmänä kovin kiinnostunut siitä, mitä hoitotuloksia saadaan, vaan huomio kiinnitetään siihen, että asiat saadaan kirjattua, ja kuntapäättäjä näkee, että potilas on viety järjestelmän läpi tehokkaasti.
Kivekäs viittasi myös Työterveyslaitoksen sivuilta löytyvään sairaaksikirjoittamisen ohjeistoon (www.ttl.fi/fi/tyoterveyshuolto/sairaaksikirjoittaminen/sivut/default.aspx)
– Sairaslomat myönnetään kaavamaisesti eikä huomioida ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksia: Pitäisi muuttaa sick note fit noteksi kuten Englannissa.
– työn järjestelyn mahdollisuuksia ei käytetä hyväksi, vaikka mm. SAK toteaa työn kuntouttavaksi: tässä kohtaa Kivekäs kehotti katsomaan mallia Englannista, Ruotsista ja Hollannista
– Työterveyshuollon osaamista on käytettävä enemmän hyväksi. Kivekäs totesi, ettei erikoissairaanhoito osaa tehdä yhteistyötä työterveyshuollon kanssa ja viittasi tulevaan lakimuutokseen.
– Kivekäs muistutti, että pelkän yksittäisen vaivan hoitamisen sijaan on hoidettava koko ihmistä. Keinoina työn osallisuudesta kuntoutukseen hän mainitsi osasairauspäivärahan ja työkokeilut, joilla pitkältä sairauslomalta palaavan työhönpaluuta voidaan helpottaa.
– Työ on ihmiselle hyväksi, totesi Kivekäs vielä esityksensä lopuksi.

YLEISÖKESKUSTELU

Marjatta Söderman.

Marjatta Söderman.

Marjatta Söderman Suomen Nivelyhdistyksestä lähetti terveisiä työpaikoille:
– Armaat kollegat ja esimiehet; asenteet estävät paljon potilaiden omia ja terveydenhuollon toimenpiteitä. Eihän kukaan kaveeraa luuserin kanssa; huonot asenteet kasvattavat kynnystä toimenpiteisiin ryhtymiselle.

THL:n ylilääkäri Antti Malmivaara kiitti hienoja esitelmiä ja aiheen kattavaa käsittelyä.
– Jari Ylisen artikkeli Suomen Lääkärilehdessä oli erinomainen. Se kartoitti Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kohdalta, onko kuntoutus vaikuttavaa ja saavatko potilaat sitä tarpeeksi. Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä puolet potilaista ei saa – toivoisin enemmänkin näitä saatavuusselvityksiä myös muista sairaanhoitopiireistä, Malmivaara totesi.

Antti Malmivaara.

Antti Malmivaara.

–  Lonkkamurtumapotilaat ovat hyvä esimerkki siitä, miten suuria eroja kotiinpääsyssä on sairaaloiden välillä. Toisissa sairaaloissa potilaat pääsevät kuntoutuksen kautta kotiin, toisissa jäävät pitkäaikaispotilaiden viereen makaamaan.
Malmivaara tähdensi myös kattavien rekistereiden tarpeellisuutta:
– Pitää olla jatkuvaa, kattavaa vertailukelpoista tietoa saatavilla – sen keräämiseen kannattaa satsata.

Markku Heliövaara.

Markku Heliövaara.

THL:n epidemiologi Markku Heliövaara muistutti, että kuntoutuksessa on toteutunut myös myönteisiä trendejä, jotka vaikuttavat yhteiskuntaankin myönteisellä tavalla.
– 30 vuotta sitten potilas joutui selässä olevien osteofyyttien vuoksi sairaseläkkeelle, sydäninfarktipotilas määrättiin kolmeksi viikoksi vuodelepoon, jne. Nyt jokainen potilas tietää, että toimintakyvyn säilyttämiseen pitää pyrkiä. Keskeisenä muutoksena Heliövaara toi esiin, että olemme luopuneet vuodelevosta kroonisten sairauksien hoidossa.
– Ei miellettäisi tätä järjestelmänä, vaan annettaisiin vastuuta ja vapautta perusterveydenhuollon lääkäreille: kannustetaan toisiamme eikä vain luoda järjestelmiä, Heliövaara tähdensi.

Suomen Tule ry:n pääsihteeri Ilkka Vuori totesi, että esityksissä on aiheellisesti korostettu kuntoutukseen liittyvän koulutuksen merkitystä. – Kaksi vuotta sitten pidetyssä Tule-parlamentissa nousi voimakkaasti esiin, että alkaisimme ajaa fysiatrian professuurien lisäämistä Suomeen. Tällä hetkellä mahdollisuuksia on kahdessa kaupungissa, Tampereella ja Kuopiossa.
– Heitän yleisölle haasteen, että Suomesta löytyisi potentiaalia käynnistää asiaa muuallakin. Jos prosessi vain saataisiin jossain alulle, voi olla että se omaksuttaisiin muuallekin.