Antti Malmivaara
ylilääkäri, LKT, dosentti, Terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö, Finohta / Stakes

Sairauksien ehkäisyn, seulonnan, diagnostiikan, hoidon ja kuntoutuksen vaikuttavuus tulee pyrkiä osoittamaan tieteelliseen näyttöön perustuen. Näyttöä on alettu pitää myös tärkeänä korvattavuuden perusteena. Vankimpana näyttönä hoidon vaikuttavuudesta pidetään etenevistä satunnaistetuista kokeista saatuja tuloksia. Kun arvioidaan kaikkea kustakin terveydenhuollon toimenpiteestä käytettävissä olevaa näyttöä, yksittäiseen tasokkaaseenkaan tutkimukseen nojautuminen ei riitä. Tarvitaan tasokasta järjestelmällistä kirjallisuuskatsausta, joka kerää kattavasti ja yhdistää mahdollisimman luotettavasti kaiken käytettävissä olevan tiedon.

Terveydenhuollon toimenpiteisiin käytetään voimavaroja, joilla tavoitellaan vaikuttavuutta eli terveydentilan ja/tai toimintakyvyn kohentumista. Ns. vaihtoehtoiskustannusperiaatteen mukaan terveydenhuollon voimavarat ovat aina rajalliset ja voimavarojen sijoittaminen yhteen kohteeseen merkitsee niiden jäämistä pois jostain muusta kohteesta. On viisasta sijoittaa voimavarat kohteeseen, josta saadaan mahdollisimman hyvä vaikuttavuus suhteessa hoitoon tarvittaviin voimavaroihin.

Terveydenhuollossa tulisi tehdä “oikeita asioita”, minkä vuoksi tieto toimenpiteiden kustannusvaikuttavuudesta on tärkeää. Taloudelliset arvioinnit on syytä tehdä ensisijaisesti yhteiskunnallisesta näkökulmasta, jolloin saadaan kokonaiskäsitys toimenpiteiden seurauksista. Tällöin on mitattava ja arvotettava kaikki vertailtaviin vaihtoehtoihin liittyvä voimavarojen käyttö riippumatta siitä, kenelle näin syntyvät kustannukset viime kädessä koituvat. Kun terveysvaikutuksia arvioidaan lisäelinvuosilla tai erilaisilla sairausspesifeillä mittareilla, puhutaan kustannus vaikuttavuusanalyysista (cost-effectiveness analysis). Kustannus-utiliteettianalyysissa (cost-utility analysis) terveydellisiä vaikutuksia mitataan elämän pituudella ja elämänlaadulla. Näin vaikuttavuutta voidaan mitata laatupainotetuilla lisäelinvuosilla eli QALYjen muutoksella (Quality-Adjusted Life Years gained). Kustannus hyötyanalyysissa (cost-benefit analysis) myös terveysvaikutukset pyritään arvottamaan rahamääräisesti. Jotta päästäisiin korkeaan hoidon laatuun tarvitaan näytön ohella kliinistä osaamista ja potilaan arvojen ja arvostustusten huomioimista. Näin päästään perimmäiseen tavoitteeseen: “tehdään oikeita asioita oikein”. Terveydenhuollon menetelmien arviointitutkimuksissa käytetään systemoidun katsauksen menetelmää ja tähän liitettyä kustannusvaikuttavuusanalyysia ja usein kustannus-utiliteettianalyysia. Lisäksi arvioidaan eettisiä, järjestelmiin liittyviä, sosiaalisia ja juridisia näkökohtia.

Vaikuttavuus- ja kustannusvaikuttavuustiedon tarve alaselän sairauksien hoidossa ja kuntoutuksessa on suuri. Kustannusvaikuttavuustiedon yleistettävyys on terveydenhuoltojärjestelmästä riippuvaista. Tämän vuoksi Suomessa tehtävät satunnaistetut kokeet kustannusanalyyseineen ovat tärkeitä. Luonnollisesti on hyödynnettävä myös muualta saatavaa kustannusvaikuttavuustietoa.

Alaselkäkivun ennaltaehkäisyn, diagnostiikan, hoidon ja kuntoutuksen kustannusvaikuttavuuden edistäminen sairaanhoitopiiritasolla edellyttää laaja-alaista käsitystä lukuisten yksittäisten toimenpiteiden valikoimisesta, suuntaamisesta ja ajoituksesta. Yksittäiset hoitomenetelmien arviointitutkimukset eivät ohjeistoksi riitä vaan nämä tulee kytkeä järkevällä tavalla yhteen. Kokonaisuuden luomiseen pyritään Käypä hoito -suosituksissa, joiden pohjana käytetään luotettavuudeltaan ja kliiniseltä sovellettavuudeltaan asianmukaisia tutkimuksia. Kytkemällä tiedon kriittinen arviointi kliiniseen kokemukseen pyritään suosituksiin, jotka ovat sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltoon.

Suomessa on laadittu alaselän Käypä hoito -suosituksia vuoden 1996 Alaselän sairaudet konsensuskokouksesta alkaen. Ensimmäinen suositus valmistui vuonna 1998 ja tämä päivitettiin vuonna 2001. Toinen päivitys on aloitettu ja työ valmistunee vuoden 2008 alussa. Eurooppalaiset alaselän hoitosuositukset julkaistiin vuonna 2006 ja ne tukevat suomalaisen Käypä hoito -suosituksen päivitystyötä. Eurooppalaisten hoitosuositusten tavoitteena oli luoda yhtenäisiä linjoja alaselkäpotilaan hoidolle Euroopassa sekä tarjota tietoa kansallisten hoitosuositusten laadintaan.

Hoitosuositusten implementointi on useissa kontrolloiduissa tutkimuksissa todettu runsaasti voimavaroja vaativaksi ja usein tuloksiltaan vaatimattomaksi. Suomen oloissa suosituksen vieminen käytäntöön voi onnistua paremmin kuin useimmissa muissa maissa yhtenäisen ja terveydenhuollossa arvostetun Käypä hoito toiminnan ansiosta. Käypä hoito – suositusta hyödyntäen on Suomessa laadittu useita alaselkäpotilaan hoitoketjuja yliopistosairaaloihin ja keskussairaaloihin. Näiden pyrkimyksenä on ollut paitsi viedä Käypä hoito-suosituksia käytäntöön, myös luoda toimiva yhteistyö perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välille.

Kontrolloidulla tutkimusasetelmalla voitaisiin pyrkiä arvioimaan alaselkäkipupotilaan hoitosuosituksen implementoinnin onnistumista ja mahdollisesti jossain määrin myös tästä seuraavaa hoitojärjestelmän muutoksen tuomaa kustannusvaikuttavuutta. Tutkimus vaatisi kuitenkin erittäin huomattavia voimavaroja ja sen tuoman tiedon luotettavuuden ei voi olettaa nousevan kovin korkeaksi. Käypä hoito -suositukseen nojaavan hoitokäytännön toteutumista arvioiva kuvaileva tutkimusasetelma ennen-jälkeen implementaatioponnistelujen toisi tietoa hoitojärjestelmän nykykäytännöistä ja siitä missä määrin käytäntöjä onnistutaan yhtenäistä- mään hoitosuositusten mukaisiksi. Tämäkin tutkimusasetelma vaatisi merkittäviä voimavaroja.